Личные данные

1) Фамилия Имя: 2) Дата рождения: 3) Национальность: 4) Гражданство: 5) Город: 6) Группа крови: 7) RH: 8) Номер телефона:

Физические данные

9) Рост: 10) Вес: 11) Есть дети?: 12) Телосложение:

Медицинская информация

13) Дата начала цикла (первый день): 14) Принимаете ли лекарственные средства на постоянной основе?: 15) Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики)?: 16) Учёт в кожно-венерологическом или психоневрологическом диспансере?: 17) Инфекционные заболевания?:

Дополнительная информация

18) Можете ли участвовать в проектах за рубежом?: 19) Имеется ли загранпаспорт?: 20) Опыт в суррогатном материнстве?: 21) Когда-нибудь делали кесарево сечение?: 22) Семейное положение: 23) Согласны на перенос двух эмбрионов?: 24) Согласны на программу (гепатит B, C или ВИЧ)?: 25) Где планируете проживать во время беременности?: 26) На какую сумму гонорара рассчитываете?: